会場・試合ルール (必須)
---THE OUTSIDER 第55戦 九州大会

出場体重 (必須)
---50-5555-6060-6565-7070-7575-8080-85

氏名 (必須)

フリガナ (必須)

リングネーム

※無しの場合は空欄にしてください

リングネームフリガナ

※無しの場合は空欄にしてください

所属団体

※所属していない場合は空欄にしてください

郵便番号 (必須)

住所 (必須)

メールアドレス (必須)

LINE ID

電話番号 (必須)

職業

プロ志望
有無

性別
男女

生年月日
---196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

血液型
ABOAB

身長（cm)

体重(kg)

申請体重(kg)

格闘技歴

自己PR

健康診断
---過去提出済新規提出

血液検査
---過去提出済新規提出

CT検査
---過去提出済新規提出

住民票
---過去提出済新規提出

上半身裸で試合用トランクス着用写真 正面

上半身裸で試合用トランクス着用写真 ファイティングポース

上半身裸で試合用トランクス着用 全身写真 正面

上半身裸で試合用トランクス着用 ファイティングポース 正面

備考

住民票欄は免許証コピーなど詳しく知りたい方は09033255587 織田まで連絡ください。

次の書類の提出は、応募頂いた後に、事務局より提出方法をご案内いたします。
①健康診断書(過去１か月以内に発行されたもの）※健康診断書は１年間有効とします
②血液検査（Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、エイズ検査必須）※血液検査結果は1年間有効とします
③住民票のコピー (１枚) ※必須書類
④頭部CT検査結果(医師の所見込) ※過去に提出済みの者は不要
⑤選手募集欄記載後一週間以内に此方から連絡がない場合は織田まで連絡ください。